様式第4号(第18条関係)

都市公園内行為許可申請書

年　　月　　日
	
　　指定管理者
      せんなん里海公園管理事務所長	
様	

申請者　住所　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
生年月日　　　年　　月　　日生
(電話　　　局　　　　　番)

　大阪府都市公園条例第4条第1項の規定により、都市公園内における行為について、次のとおり申請します。
	
　	行為を行う都市公園名及び公園施設	　	　	
	行為の目的	　		
	行為の期間	年　　月　　日　　時から
年　　月　　日　　時まで	　　　時間		
	行為の内容	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加人数　　　名		
	確認事項	□　暴力団の利益になるような利用ではありません。
□　施設の利用目的に従って利用します。		
	備考	　		
注　「確認事項」欄は、該当することを確認した上で、□にレ印を付してください。